REPORTAGE – Infrastructures médicales, déficit de personnel et de matériels : Matam a une santé fragile
Erigée en région en 2002, Matam, située à quelques 600 km de Dakar ploie sous le poids de plusieurs contraintes, qui empêchent son décollage économique malgré ses potentialités. Dans le domaine de la santé, elle a encore un grand retard à résorber même si elle dispose de 2 hôpitaux de niveau 2 pour une population estimée à 706 035 habitants.
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Dans le Nord, l’écosystème est écrasé par la rudesse du climat, qui ne cesse de se détériorer. Sans émouvoir les gens de cette contrée, suffisamment occupés à résoudre leur situation existentielle : l’accès à une santé de qualité. En ce samedi 13 juillet, le soleil, niché au zénith, est impitoyable. Il écrase tout sur son passage et pousse l’horizon à dessiner sous nos yeux embués un paysage aride et doré et les mirages aux allures d’une rivière remplie d’eau. Entre Matam, Ranérou, Thilogne et Ourosogui, l’accès à un système de santé de pointe est encore un mirage même si des avancées significatives ont été notées comme l’accès à la Couverture maladie universelle, l’existence de certaines spécialisations, qui évitent aux patients d’être référés à la capitale.
Érigée en département en 2002, Ranérou, située au cœur du Ferlo, n’a pas réussi à gommer son accent rural. Ses ruelles sablonneuses sont occupées par une colonie de jeunes, sans perspectives professionnelles, qui dévissent tranquillement à une dizaine de mètres du Centre de santé, situé à l’extrémité de cette ville, qui a du mal aussi à décoller sur le plan économique. Dr Alioune Ndour, médecin-chef de Ranérou, veille sur cette infrastructure médicale, presque abandonnée à son sort un peu tristounet. Les murs sont recouverts d’une couche de peinture de couleur beige, blanche ou verte. Dans son étroit bureau, doté d’un mobilier sommaire, Dr Ndour allume la climatisation pour essayer d’atténuer la suffocante chaleur, qui règne au centre de santé Thierno Mouhamadou Seydou Ba, qui est plombé par un déficit d’équipements et de personnel. Son discours ressemble à un plaidoyer : «Ranérou est un district particulier polarisant quelques quinze postes de santé sur une superficie de 15 mille Km 2 avec des postes distants. Ce qui pose le problème d’accessibilité des structures.» Lui et son adjoint, qui dispose d’un simple contrat de prestation signé avec le Comité de développement sanitaire de Ranérou, sont des généralistes, qui tentent l’impossible pour assurer la santé des populations dans la zone du Ferlo.
Le bloc opératoire n’est pas fonctionnel à cause de l’absence d’anesthésistes. Bref, il n’y a pas de spécialités, juste une médecine générale. Les conséquences de cette situation entraînent des évacuations coûteuses et des réfèrements vers Ourossogui, située à 80 km de la ville. Ici, le seul poste de santé qui dispose d’une ambulance en bon état est celui de Mbam, à cause de son enclavement routier et est dépourvu de réseau téléphonique. «Lors des évacuations, il arrive en cours de route qu’une ambulance tombe en panne. Il y a même eu des cas de décès dans ces circonstances», confie-t-on. Depuis 2007, Ranérou n’a pas reçu d’ambulances. Dr Ndour qui poursuit plaide pour son centre de santé : «Nous invitons les autorités à faire une discrimination positive en faveur du département pour qu’il bénéficie des ambulances, mais surtout à travailler pour le désenclavement de la zone.»
Aujourd’hui, le matériel du centre de santé de Ranérou commence à devenir obsolète. Excepté le bloc opératoire où le matériel est flambant neuf et attend d’être utilisé. Au niveau du labo et dans les services de médecine générale, tout est à recycler. Alors que les installations de la maternité commencent à devenir vétustes. C’est un mal, qui ronge aussi le district sanitaire de Thilogne dépourvu quasiment de matériels. C’est une question d’urgence : l’unique appareil d’échographie du centre de santé est trop vieux, il y a un besoin pressant de matériels de stérilisation, de frigos homologués pour la gestion des vaccins et de sages-femmes et d’infirmiers. Quid de la logistique pour assurer le déplacement des infirmiers ? Ils ne disposent pas de moyens de locomotion pour effectuer leurs déplacements. Ces manquements pourraient être résorbés par les Projets d’établissement pour renouveler les équipements et agrandir les capacités d’accueil des infrastructures.
Médecin-chef du district de Thilogne, qui polarise quatorze postes de Santé, Dr Mamadou Chérifou Ba, trouvé dans son bureau, téléphone à la main, coordonne le travail de terrain qui est doté de plusieurs postes de santé dont la plupart sont construits et équipés par l’Etat. Celui de Gourel Oumar Ly, situé à la frontière entre le Sénégal et la Mauritanie, réalisé par le Puma (Programme d’urgence de modernisation des axes et territoires frontaliers), n’est pas encore fonctionnel à cause du retard lié à l’affectation d’un personnel qualifié. Cette situation jure avec les réalités de Ourossogui et de Matam dont les responsables ne boudent pas leur satisfécit. Malgré la demande qui ne cesse de croître. «Les structures grandissent avec une demande de plus en plus accrue, le renouvellement du matériel s’impose pour agrandir les capacités d’accueil et l’offre de service», conseille le directeur de l’Hôpital de Matam.
Au Centre hospitalier régional d’Ourossogui (Chro), construit en 1973 et fonctionnel depuis 1977, les discussions des patients se mêlent aux directives des médecins, qui multiplient les va-et-vient entre les salles de consultation et leurs bureaux. Très jovial, pas tout introverti, le directeur du Chro est d’humeur taquine nonobstant le poids des urgences qui pèse sur ses épaules. Dr Mamadou Ndiaye salue «une nette amélioration dans son établissement depuis son arrivée car nous avons pu combler beaucoup de manquements, avec l’affectation de spécialistes qui n’existaient pas jusqu’en 2017». 
Il y a désormais un médecin Orl, un cardiologue, un radiologue et une clinique de diabète et quelques techniciens supérieurs de la santé. Cette nouvelle offre empêche désormais aux populations, qui ne sont plus obligées de parcourir des centaines de kilomètres pour trouver des spécialistes. Sauf des néphrologues. En plus, l’établissement dispose désormais d’un forage pour l’approvisionnement en eau. C’est loin l’époque quand il fallait acheter des bouteilles d’eau pour le bloc opératoire si l’appui des agents du camp militaire, qui approvisionnait l’hôpital avec leur citerne faisait défaut. Ça se conjugue désormais au passé. Dr Ndiaye renseigne «que toutes leurs actions sont centralisées au niveau de l’Etat qui met des moyens et donne des subventions sans lesquelles, l’hôpital serait à l’arrêt».
Absence de pédiatre dans les hôpitaux de Matam
C’est un véritable problème pour cet hôpital qui accueille des centaines de patients par jour. Parmi les malades, la couche la plus vulnérable est la plus menacée. Si l’hôpital de Ourossogui a été confronté dans un premier temps à l’absence d’un spécialiste en pédiatrie que les autorités avaient pu régler, il n’en demeure pas moins que cette équation à plusieurs inconnues n’est toujours pas résolue. Car actuellement, le centre Hospitalier régional de Ourossogui est dépourvu de pédiatre. Récemment, l’Etat en avait affecté un, mais ce dernier avait plié aussitôt bagage. Même si l’administration de la structure se dit optimiste de l’arrivée prochaine d’un spécialiste puisque, soutiennent-ils, un appel à candidature a été lancé par l’Etat. C’est le même constat à Matam. Car le seul pédiatre dont il dispose, c’est celui récemment affecté par le ministère de la Santé. Un stagiaire qui séjourne dans le Fouta que pour la durée de son stage. Cette situation expliquerait le taux de mortalité infantile de 55‰, le plus élevé du Sénégal qui est de 42 ‰ en 2017, selon des données de l’EDS-C (Enquête Démographique et de Santé Continue). Il y a aussi le quotient de mortalité néonatale (33‰) et le quotient de mortalité infanto-juvénile estimé à 71‰ et qui figurent parmi les plus élevés.
La région de Matam est ainsi caractérisée par un niveau d’atteinte des indicateurs socio-sanitaires en deçà des moyennes nationales. Ce qui fait d’elle une région d’interventions prioritaires de santé publique. Selon toujours les chiffres de l’EDS-C en 2017, le taux de prévalence du VIH Sida est de 0.5%. Dans ce contexte, il faut signaler que la banque de sang régionale est non fonctionnelle, car les ressources humaines n’y sont pas affectées. Pendant ce temps, les équipements sont confiés au laboratoire de l’hôpital de Matam.
Gestion des Finances publiques dans les hôpitaux
Comme dans tous les établissements publics, les hôpitaux sont régis par les textes. Il y a un agent comptable qui est correspondant du trésor. Il est le seul habilité à manier les fonds, sauf s’il fait une délégation de signature. Le directeur est l’ordonnateur des dépenses. Mais souvent, les rapports des individus peuvent être un facteur bloquant pour le bon fonctionnement de certaines structures. A Matam, l’on fait savoir que l’harmonisation est toujours mise en exergue avant de passer à l’exécution des dépenses. Même si les paiements peuvent parfois poser quelques difficultés liées à la trésorerie sans que cela soit forcément liés à l’Agent Comptable Public (ACP).
Les conditions d’accueil selon les populations
Trouvée à l’accueil, à côté d’un jeune homme, drapée dans une vieille camisole, une mère de famille s’impatiente d’obtenir les résultats de la radiologie de son fils malade. Sala Abou Kane de Thiancone Hiraye confie : « à l’hôpital de Ourossogui, on ne se plaint pas. Les médecins sont accueillants et accessibles ». Elle renseigne que dès son arrivée, elle a aussitôt été orientée et son fils est entré en salle de consultation pour être examiné par le médecin spécialiste. Dans l’attente de l’ordonnance, cette mère de famille de la quarantaine se pose déjà des questions sur le sort de son fils. Mais elle n’a aucun doute sur la qualité du service.
Non loin de là, deux vieux, vêtus de leur boubou blanc, canne à la main se sont un peu isolés de la masse. Abda SY, habitant Wendou Bosséabé dans le département de Kanel, accompagne son grand frère affaibli par l’âge (78 ans). Ils ont été référés au centre hospitalier régional de Ourossogui par l’infirmier du poste de santé de leur localité. « A notre arrivée, on nous a demandés d’acheter un ticket de consultation qui coûte 2500 francs, mais sans faire la queue. Nous avons pu bénéficier du droit d’aînesse. C’est le médecin lui-même qui a vu les papiers et nous a demandés de patienter quelques minutes pour ensuite nous recevoir ».
A dix kilomètres de là, se trouve l’hôpital de Matam, une structure moderne créée en 2012 et dont les activités ont démarré en 2014. Docteur Bocar Sow, la cinquantaine environ, en est le Directeur de l’hôpital. Il est en poste depuis l’ouverture de l’établissement. Il a même assisté à la fin des travaux réalisés sous le régime du président Abdoulaye Wade. Lui et son personnel s’organisent quotidiennement pour que les patients puissent trouver satisfaction avec leurs prestations.
Matam est l’une des régions où l’on trouve rarement deux structures de santé de niveau 2. Les responsables des deux structures sanitaires ont conscience de leur mission du service public. Ainsi, pour le Directeur de l’hôpital de Matam, il ne doit pas y avoir de compétition entre les deux structures. Le mieux qu’elles puissent faire, c’est de se compléter mutuellement et de coordonner à travers leurs offres de santé.
Après cinq ans d’activités, l’hôpital de Matam avance sur la bonne voie, mais les difficultés ne manquent pas. Comme au centre de santé de Ranérou, à Matam aussi, le bloc opératoire n’est pas fonctionnel, car l’hôpital ne dispose que d’un seul technicien en anesthésie et réanimation. Il y a aussi le médecin Radiologue qui est absent pour les besoins d’une formation, mais l’hôpital est très optimiste quant à son retour à la maison.
Pour le Chef de l’établissement sanitaire Dr Bocar Sow, l’urgence à Matam c’est de permettre à l’hôpital régional d’avoir un technicien anesthésiste et en néphrologie, car l’unité de dialyse a besoin de personnel pour son bon fonctionnement.
L’on note souvent dans les régions de l’intérieur une forte présence de médecins recrutés comme prestataires dans les services sanitaires. Et ces derniers, dès qu’une offre plus alléchante se présente, désertent et laissent un vide au détriment des populations, car il n’y a pas de contrat solide les liant à la structure. Ce sont souvent des spécialistes recrutés par l’hôpital ou par un comité de développement sanitaire s’il s’agit des centres de santé. Voilà des inégalités entre le milieu urbain et le monde rural. Le fond du problème, c’est surtout le rapport entre ce que coûtent les prestations qui sont à la charge des hôpitaux et ce que ces derniers reçoivent de l’Etat. L’écart est souvent très difficile à combler ; ce qui oblige d’ailleurs les gestionnaires et les ordonnateurs de dépenses dans les structures sanitaires à faire autrement et engager dans leur responsabilité pour offrir en contrepartie des soins de qualité.
C’est tout le sens de l’appel du Chef de l’Etat lors du conseil des Ministres du mercredi 10 juillet 2019. Le Président de la République évoquait la nécessité du relèvement du plateau médical, de la qualité du service et de l’instauration d’une politique rigoureuse tendant à assurer l’équilibre financier durable pour rendre viable les structures de santé. Macky Sall avait surtout insisté sur la qualité de la prise en charge des urgences. D’ailleurs, cette mesure est saluée à juste titre par les spécialistes de la santé à Matam qui n’attendent que l’application des prérogatives du Président de la République.
L’hôpital de Matam apprécié par les visiteurs
A la fin de notre entretien, on est allé à la rencontre des patients et de leurs accompagnants. Aissatou Lamou, trouvée au milieu de trois autres femmes, s’offre un petit moment de détente, le temps de libérer le patient qu’elle a accompagné et de se libérer de son angoisse. Elle qui vient de Waly Diantang, en Mauritanie, précise que si elle a parcouru toute cette distance pour amener son malade, c’est parce que l’offre de service est de qualité. « Ici, à l’hôpital de Matam, le personnel est très disponible et jovial. Les médecins prennent bien en charge les malades. L’hôpital est accueillant et nous sommes nombreux à venir de la Mauritanie voisine à la recherche de soins de qualité. Cela veut dire tout simplement que l’offre de service est bon », dira-t-elle. Non sans se plaindre du coût des ordonnances qui est souvent très élevé pour des personnes à revenu faible.
A quelques mètres, un autre groupe de femmes constitué sous le même hangar pour les accompagnants. Fatimata Adama Ba qui a fini de faire ses ablutions s’apprêtait à effectuer la prière de « tisbar ». Approchée, la femme, la trentaine bien sonnée, accepte de répondre à nos questions. Elle abonde dans le même sens qu’Aïssatou Lamou. En effet, Fatimata qui réside à Matam accompagne son père âgé de 69 ans et qui vit à Hamady Ounaré (département de Kanel). Son vieux bénéficie du plan sésame. Dès leur arrivée à l’hôpital, confie-t-elle, les médecins se sont précipités à les accueillir pour s’occuper de son père malade. D’ailleurs, se réjouit-elle, depuis quelques jours, son état de santé s’est amélioré.
La dette de l’Agence Couverture Maladie Universelle inquiète les prestataires
Les initiatives de gratuités risquent de plomber les finances dans les hôpitaux. L’enveloppe octroyée par l’Etat est souvent en deçà de la demande. Il arrive que des individus, non admis pour ces services en profitent au détriment des paysans et des démunis. Ainsi, l’Agence de la Couverture Maladie Universelle se retrouve dans une situation d’endettement qui ne profite pas aux structures de santé.
La dette de l’Agence de la Couverture Maladie Universelle étrangle les structures de santé. De Ranérou à Matam en passant par Ourossogui, Thilogne et Kanel, les remboursements ne sont pas effectifs. Une situation qui inquiète les responsables de ces établissements qui peinent même à renouveler leurs stocks de médicaments.
La dette de la CMU qui s’élève à environ cinquante millions de francs Cfa à Ranérou, freine le fonctionnement du centre. Si à l’hôpital de Matam la dette de l’agence de la CMU ne présente pas des risques comme c’est le cas à Ranérou, au district de Thilogne, Kanel et à l’hôpital de Ourossogui, il faut signaler qu’avec la gratuité pour le Plan Sésame, l’Etat n’a pas encore payé ses dettes depuis quelques mois ; même si les autorités ont affirmé être dans une phase de contrôle, nous renseigne-t-on.
A Thilogne, la dette de la CMU, d’environ quarante-sept millions de francs Cfa, fait grincer des dents. Mais puisqu’il s’agit d’une politique de l’Etat, appréciée à juste titre, les structures sanitaires continuent de se plier en prenant en charge les enfants, malgré les risques.
Les précisions du Dr Bocar Mamadou Daff, directeur de l’Agence CMU
Interpellé sur la dette de la CMU auprès des prestataires, le Directeur de l’Agence de la CMU, Dr Bocar Mamadou Daff, a préféré parler d’un «retard de paiement», parce que simplement, dit-il, ce qui a été convenu avec les structures de santé, c’était que celles-ci assurent les prestations, envoient les factures pour vérification et après l’Agence de la CMU procède au paiement.
Selon Dr Daff, les factures viennent souvent tardivement, car les gens ne font pas le travail qu’il faut, dans la promptitude et dans la complétude. Pour le cas spécifique de Matam, précise-t-il, il y a des retours de facture du fait que les structures pratiquaient les paiements à termes, c’est à dire que la structure sanitaire considérant que l’Agence de la Couverture Maladie Universelle paie tardivement, elle multiplie le Paf (Patient à ses Frais) par deux ou par trois. Ce qui oblige l’Agence à revoir tout cela et à renvoyer la facture afin de demander des corrections et pouvoir ensuite procéder au paiement. C’est cela qui justifie le retard, précise-t-il.
Les frais de l’assurance maladie étant coûteux, les ressources limitées, il y a forcément un petit déficit qu’il faut combler, mais selon le Directeur, le jeu en vaut la chandelle parce que l’Etat travaille dans le sens de l’équité pour pouvoir prendre en charge les personnes les plus vulnérables. Il estime que ce qui est important, c’est que les structures de santé elles-mêmes soient résilientes, car elles continuent de fonctionner malgré tout.
Sur la dette agitée un peu partout, Dr Bocar Mamadou Daff lie cela au contexte de la fête de la Tabaski, période durant laquelle les gens ont besoin de donner des primes. « A chaque fois que des situations comme ça se présentent, le débat est actualisé avant de s’estomper. Pour cette année, la CMU a pu payer près de cent quarante-sept millions aux structures de la région de Matam », assure-t-il.
Le Directeur général de l’Agence de la CMU a, par ailleurs, salué la mise sous tutelle de son agence au ministère du Développement communautaire, de l’Equité sociale et territoriale. Selon lui, c’est une manière de rapprocher l’Agence à la communauté. Dans les perspectives de l’Agence de la CMU, il annonce une évaluation exhaustive dans le cadre d’un partenariat stratégique avec le ministère de la Santé et de l’Action sociale. Lequel partenariat permettra, à terme, de construire une Couverture sanitaire universelle (CSU) tangible et pérenne au Sénégal.
A propos du budget de l’Agence de la Couverture Maladie Universelle, Dr Daff estime qu’il est d’environ 13 milliards pour l’année 2019 en plus d’un apport supplémentaire de 7 milliards de francs Cfa pour payer une partie de la dette de la CMU. Avant d’ajouter : « pour une politique de gratuité pérenne, il faut bien l’encadrer avec un très bon ciblage pour ne permettre qu’aux ayants droit d’en bénéficier. Pour cela, l’Agence est en train de réaliser un entrepôt de données avec les ID (Identifications numériques) prenant en compte toutes les personnes concernées pour éviter une surconsommation des deux côtés aussi bien chez les prestataires que chez les consommateurs.»
A l’endroit des prestataires, Dr Daff assure que les plus hautes autorités du pays sont bien au fait de la situation et qu’elles sont en train de prendre les mesures correctives idoines. « On est en train de développer des stratégies pour apurer cette dette », assure-t-il, annonçant que dans les prochains jours, le ministère de tutelle va réunir tous les acteurs pour solutionner ces retards de paiement, avec l’appui du ministère des Finances et du Budget.
Appel à soutien aux fils de Matam
Aux fils de la région de Matam, acteurs politiques comme hommes d’affaires et même de la diaspora, les administrateurs de l’hôpital lancent un appel à soutien. Ils sont invités à s’inspirer de l’avocat Me Malick Sall, actuel ministre de la Justice, du directeur de cabinet du ministre des Affaires étrangères et des Sénégalais de l’extérieur, Alhousseynou Diallo, di Ardo Samba Ka, pour venir en aide indirectement aux populations de leur terroir. En effet, selon le directeur de l’hôpital de Ourossogui, le ministre de la Justice, avant même sa nomination, n’a pas hésité de mettre des dizaines de millions de francs au profit de l’hôpital pour leur permettre d’avoir un bon service de consultation pour désengorger le Service d’accueil et de traitement des urgences, un hangar où logent tous les accompagnateurs des patients qui n’ont pas de tuteurs dans la ville de Ourossogui, mais aussi la réhabilitation de la mosquée de l’hôpital et le carrelage du service de la radiologie entre autres. Selon les autorités de l’hôpital, plusieurs réalisations ont été rendues possibles grâce au mécène, Maître Malick Sall. Dans cet élan de solidarité, Mamadou Diop, un fils de la région, entrepreneur basé en France, a pris l’engagement d’amener chaque année du matériel médical pour l’offrir à l’établissement. L’une des grandes avancées notées dans cet hôpital, c’est la construction, grâce au Puma d’un forage dans une ville confrontée en permanence à une pénurie d’eau.
Les élus locaux interpellés
Par ailleurs, les acteurs politiques sont invités à remplir pleinement leur devoir. Le Conseil départemental qui a hérité du Conseil régional a la lourde responsabilité d’assister les structures sanitaires, la santé étant une compétence transférée.
Partout, des problèmes liés aux fonds de dotation des collectivités locales sont soulevés. Les responsables des hôpitaux se plaignent des difficultés d’accès à ces fonds. En effet, les mairies et les conseils départementaux mettent souvent du carburant ou des médicaments à la disposition des établissements sanitaires qui ont plus besoin des autres lignes et surtout les finances pour combler les déficits budgétaires.
L’ambition des dirigeants du centre hospitalier régional de Ourossogui est de rénover l’établissement pour ensuite amener des services techniques et des spécialités qui n’existent pas encore dans la zone afin de transformer ce centre en un véritable hub hospitalier sous-régional. Mais, ce n’est pas sans compter sur le financement extérieur.
Par Djiby DEM